別記様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

株式会社まちづくり飛騨高山
代表取締役　北村　斉　様

住所
団体名
代表者（氏名）　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先

まちの魅力アップ応援事業補助金交付申請書

下記のとおりまちの魅力アップ応援事業補助金の交付を受けたいので、まちの魅力アップ応援事業補助金交付要綱第４条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
申請にあたり、私は暴力団員等若しくは暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有する者でないことを宣誓します。
なお、本申請の審査を行うにあたり、私の高山市税の納入状況を調査すること及び必要に応じ、暴力団との関係について岐阜県警察本部に照会することを承諾します。

記

１．事業名		
２．補助事業に要する経費	(1)　改修事業	円	
	(2)　賃借料事業	円	
３．所在地		
４．補助金交付申請額	円	

　　添付書類
　　・事業計画書
・まちづくり協定（写）又はまちづくり計画（写）
・位置図
・平面図
・事業開始前の施工箇所等の写真
・施工業者等の見積書（写）及びカタログ等
・賃貸借契約書（案）
・所有者の承諾書（任意様式）
・その他まちづくり会社が必要と認める書類

事　　業　　計　　画　　書
１．事業の目的（まち
づくり協定又はま
ちづくり計画との
関連性等）		
２．建物等の名称		
３．所在地（改修場所）		
４．構造等		
５．規模	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
６．工事期間（予定）	年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
７．施工業者（予定）	住　所		
	業者名		
	代表者		
８．改修の内容及び内訳		
（まちの魅力アップ改修事業）

９．事業収支計画
	収　　入	支　　出	
補 助 金	円	円	
自己資金	円		
合　　計	円	円	

　以上の計画は（商店街等名）が策定した、まちづくり協定又はまちづくり計画に基づいた事業であることを証明します。

年　　月　　日
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

事　　業　　計　　画　　書
１．事業の目的（まち
づくり協定又はま
ちづくり計画との
関連性等）		
２．建物等の名称		
３．所在地		
４．構造等		
５．店舗等の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
６．賃借料		
７．所有者	住　所		
	氏　名		
８．賃借人	住　所		
	氏　名		
９．賃借期間	年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日（　　年間）	
（まちの魅力アップ賃借料事業）

１０．事業収支計画
	収　　入	支　　出（賃借料）	
補 助 金	円	円
（　　ヶ月分）	
自己資金	円		
合　　計	円	円	

　以上の計画は（商店街等名）が策定した、まちづくり協定又はまちづくり計画に基づいた事業であることを証明します。
年　　月　　日
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印